BELEEGYEZŐ NYILATKOZAT

Alulírott (Beteg, vagy – korlátozottan cselekvőképes vagy cselekvőképtelen Beteg esetén – Törvényes Képviselő)

Név:
Lakcím:
Anyja neve:
Születési hely, idő:
TAJ szám:

 

nyilatkozom arról, hogy a csatolt tájékoztatót elolvastam, arra vonatkozó kérdéseimet feltettem, a felvilágosítást adó személy számomra jól érthető és kielégítő válaszokat adott. A tájékoztatóban foglaltakat megértettem, így hozzájárulok, hogy a kezelésem során a testemből eltávolításra kerülő szöveti mintákon kemoterápiás szerek tesztelését végezzék el, és az abból származó adatok biobankba, illetve archiválásra kerülhessenek, azok az Adatbiztonsági Törvénynek megfelelően legyenek közölve és tárolva.

Hozzájárulok ahhoz, hogy a testemből eltávolított szövetmintát az engem kezelő intézmény a vizsgálat elvégzése céljából a Neumann Diagnostics Kft-nek átadja.

Hozzájárulok ahhoz, hogy a szövetmintám és az abból származó adatok a személyazonosító adataimmal együtt kódolt formában tárolásra kerüljenek. A biobankban elhelyezett vagy archivált adatok tudományos céllal történő feldolgozásához, és azok szakdolgozatban vagy tudományos írásban, a résztvevők nevének, személyi azonosíthatóságának lehetősége nélkül történő közléséhez hozzájárulok. A genetikai mintám a mintavétel célja szerinti

• diagnosztikus és kutatási célú (diagnosztikus, terápia specifikációs és kutatási)
• csak diagnosztikus, vagy 
• kizárólag kutatási célú

felhasználásához járulok hozzá (a megfelelő rész aláhúzandó).

Ezennel kijelentem, hogy önként döntöttem a szövetmintám hatóanyagokkal történő tesztelése mellett. A beleegyezésemet jogomban áll a szövetminta laboratóriumba küldését megelőzően visszavonni további indoklás, illetve bármiféle, a jövőbeni orvosi ellátásomat érintő hátrányos következmény nélkül.

Jogomban áll az általam gyűjtött adatok archiválásának megszűntetését kérni.

Ezt írásban tehetem meg. Tudomásul veszem, hogy a kutatási célú vizsgálatokban való részvétel esetén anyagi juttatásban nem részesülök, valamint azt, hogy a megfelelő, hatóságilag szabályozott ellenőrzés mellett a vizsgálati eredmények és a minták anonim (névtelen) módon más hazai vagy külföldi kutatókhoz továbbíthatók, akik ezeket előre meghatározott kutatás-fejlesztési célra felhasználhatják. Ennek kapcsán semmiféle személyes anyagi követelést nem támaszthatok.

A jelen nyilatkozatban foglaltakat megértettem, tudomásul vettem és aláírásommal hitelesítem. Egy aláírt példányt átvettem.

 

Dátum

Beteg (vagy Törvényes Képviselője) aláírása

 

 

A felvilágosítást végző orvos neve

A felvilágosítást végző orvos beosztása

 

 

Dátum

A felvilágosítást végző orvos pecsétje, aláírása